Wzór wniosku o urlop rodzicielski

Wniosek o urlop rodzicielski

Bezpośrednio po wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego w pełnym wymiarze, który określa art. 1821 § 1 Kodeksu pracy (6 tygodni przy urodzeniu jednego dziecka, 8 tygodni przy urodzeniu więcej niż jednego dziecka) pracownik ma prawo skorzystać  urlopu rodzicielskiego w wymiarze do 26 tygodni – jest to niezależne od liczby dzieci urodzonych przy jednym porodzie.

Urlopu rodzicielskiego udziela się jednorazowo albo nie więcej niż w trzech częściach, z których żadna nie może być krótsza niż 8 tygodni, przypadających bezpośrednio jedna po drugiej – w wymiarze wielokrotności tygodnia.

Urlop rodzicielski  może być wykorzystany jednocześnie przez oboje rodziców dziecka.

Uwaga! W takim przypadku łączny wymiar urlopu rodzicielskiego nie może przekraczać 26 tygodni.

Urlop rodzicielski udzielany jest  na pisemny wniosek pracownika, który należy złożyć w terminie nie krótszym niż 14 dni przed rozpoczęciem korzystania z tego urlopu; pracodawca ma obowiązek uwzględnić wniosek pracownika.

We wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego należy określić termin zakończenia dodatkowego urlopu macierzyńskiego, a w przypadku gdy wniosek dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego — termin zakończenia poprzedniej części tego urlopu, a takze  okres dotychczas wykorzystanego urlopu.

Pracownik, który składaj wniosek dołącza do wniosku pisemne oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu przez okres wskazany we wniosku przez drugiego z rodziców dziecka albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z tego urlopu w okresie objętym wnioskiem.

Wniosek o urlop rodzicielski - wzór

(miejscowość) (data – rrrr-mm-dd)

(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pracownika)

(nazwa i adres pracodawcy)

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU RODZICIELSKIEGO

Na podstawie art. 1821a Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego na dziecko
, ................................................................................ (imię i nazwisko) (data urodzenia dziecka)
w wymiarze ........................... tygodni, w okresie od dnia ....................................... do dnia ..........................................., (liczba tygodni)                      (data – rrrr-mm-dd) tj. bezpośrednio po
(data – rrrr-mm-dd)
wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego, co nastąpiło ....................................................
(data – rrrr-mm-dd)

Jednocześnie oświadczam, że drugi rodzic dziecka .................................................................................................,
(imię i nazwisko drugiego rodzica)

przez okres wskazany we wniosku:

– nie będzie korzystał z urlopu rodzicielskiego*,
– będzie korzystał z urlopu rodzicielskiego* w okresie od dnia .................................... do dnia ........................................,                                                             (data – rrrr-mm-dd)
(data – rrrr-mm-dd)

co potwierdza dołączone do wniosku oświadczenie.

* niewłaściwe przekreślić.

(podpis pracownika)

(miejscowość) (data – rrrr-mm-dd)

(imię i nazwisko oraz adres zamieszkania pracownika)

(nazwa i adres pracodawcy)

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA*

Oświadczam, że w okresie od dnia ....................................... do dnia ........................................... :
                                                             (data – rrrr-mm-dd)                (data – rrrr-mm-dd)

– nie mam zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego*
– mam zamiar korzystać z urlopu rodzicielskiego* w okresie od dnia ................................ do dnia ..................................                                                                               (data – rrrr-mm-dd)
(data – rrrr-mm-dd)
udzielonego na .....................................................................................
                                             (imię i nazwisko dziecka)

* niewłaściwe przekreślić.

(podpis pracownika)