Wypadek w pracy protokół

Protokół ustalenia okoliczności wypadku przy pracy

Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy ma obowiązek zapoznania się z treścią protokołu powypadkowego, a gdy wypadek będzie śmiertelny uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag oraz zastrzeżeń do ustaleń, które zawarto  w protokole.

Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek  rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w .................... z powództwem o ustalenie oraz sprostowanie protokołu na podstawie art. 189  Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika może wystąpić także organizacja związkowa, która działa u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.

Pamiętaj! Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dopuszcza się wersję czarno-biała druku.

Wzór protokołu ustalenia okoliczności wypadku przy pracy

............................................................
         (nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa)

..........................................................
                    (kod EKD/PKD)

Protokół Nr    ......................... / ............................... r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)..................................................................................................................................................

b)...................................................................................................................................................
                                          (imię i nazwisko)                                                             (funkcja)
dokonał w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz. ....../...... uległ (a) Pan (i) ............................................................................................ syn (córka) ................................... ur. .......-.......-........ w ...........................................................
                                                                               (dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość)
zam. w ........-..............       ..................................................... woj. ............................................
                   (kod pocztowy)                                (miejscowość)
ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony(a) w ................................. na stanowisku .......................................................................................
                     (kom. organizacyjna)                                                                                       (nazwa stanowiska)
.............. .................................................
               (kod zawodu) *

 2. Wypadek zgłosiła (a)......................................................................... w dniu ......-.....-...... r.

3. Rodzaj wypadku: **  indywidualny - zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: **             JEST               NIE JEST

-   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **
-   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****)  **

co uzasadnia się następująco: ***

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****)  ***
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
................................................................................   .....-.....-........         ............................
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)          (data)                        (podpis)

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

a) ....................................................                     b) ..............................................
                          ( podpis)                                                                                                 (podpis)

13. Protokół sporządzono w dniu:             ........-...........-............. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

15. Protokół zatwierdzono w dniu              .........-.......-............. r.                  
                                                                              .................................................
                                                                                     (podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  ........................................................................................
                                                        (imię i nazwisko poszkodowanego pracownika    lub członka rodziny)

Data: doręczenia / przesłania: **    .....-......-............ r. .........................................
                                                                                                            (podpis/ nr przesyłki poleconej)


17 Wykaz załączników: ..........................................................      .............................................
                                      ............................................................      .......................................... ...
                                      ............................................................     ..............................................