Wzór oświadczenia zleceniobiorcy dla potrzeb ubezpieczeń społecznych
Oświadczenie zleceniobiorcy dla potrzeb ubezpieczeń społecznych
Wnoszę o ubezpieczenia społeczne:
1) Jestem studentem (uczniem) szkoły ponadpodstawowej i nie mam ukończonych 26 lat.
2) Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w innym zakładzie pracy i moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawą naliczania składek na ubezpieczenie społeczne, nie jest niższe od minimalnego wynagrodzenia, tj.kwoty 1500 zł.
3) Jestem jednocześnie zatrudniony od dnia ............................ do dnia ........................... na podstawie umowy zlecenia w innym zakładzie, od której odprowadzane są składki na ubezpieczenia społeczne.
4) Jestem emerytem lub rencistą oraz jednocześnie jestem zatudniony na umowę o prace w innej firmie.
5) Jestem emerytem lub rencistą oraz jednocześnie jestem zatrudniony od dnia ................. do dnia................... na umowe zlecenie w innej firmie.
6) Prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne.
Imię: Jan
Data Urodzenia: 12.04.1967 r.
PESEL: 67041203105
NIP: 423-123-21-22
Adres: województwo małopolskie, kod 11-222
Miejscowość: Chrzanów, ul. Nowa 10/20
Urząd Skarbowy: Urząd Skarbowy w Chrzanowie
Posiadane konto bankowe: 51 2308 6784 1111 0000 1624 1372
Telefon kontaktowy: 663 846 221
- emerytalne i rentowe;
- chorobowe tak/nie
1) Jestem studentem (uczniem) szkoły ponadpodstawowej i nie mam ukończonych 26 lat.
2) Jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w innym zakładzie pracy i moje wynagrodzenie miesięczne, które jest podstawą naliczania składek na ubezpieczenie społeczne, nie jest niższe od minimalnego wynagrodzenia, tj.kwoty 1500 zł.
3) Jestem jednocześnie zatrudniony od dnia ............................ do dnia ........................... na podstawie umowy zlecenia w innym zakładzie, od której odprowadzane są składki na ubezpieczenia społeczne.
4) Jestem emerytem lub rencistą oraz jednocześnie jestem zatudniony na umowę o prace w innej firmie.
5) Jestem emerytem lub rencistą oraz jednocześnie jestem zatrudniony od dnia ................. do dnia................... na umowe zlecenie w innej firmie.
6) Prowadzę działalność gospodarczą, od której odprowadzam składki na ubezpieczenia społeczne.
27 czerwca 2012 r., Jan Nowak
(data i podpis zleceniobiorcy)
(data i podpis zleceniobiorcy)
Uwaga: * W przypadku, gdy Zleceniobiorcy nie dotyczy żaden z wymienionych w oświadczeniu punktów, to musi on być zgłoszony do ubezpieczeń społecznych na druku ZUS ZUA. W przypadku, gdy Zleceniobiorcę dotyczy którykolwiek z punktów od 2 do 6 to musi on być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego na druku ZUS ZA (zgłoszenie przy pierwszej umowie).
Dane zleceniobiorcy
Nazwisko: NowakImię: Jan
Data Urodzenia: 12.04.1967 r.
PESEL: 67041203105
NIP: 423-123-21-22
Adres: województwo małopolskie, kod 11-222
Miejscowość: Chrzanów, ul. Nowa 10/20
Urząd Skarbowy: Urząd Skarbowy w Chrzanowie
Posiadane konto bankowe: 51 2308 6784 1111 0000 1624 1372
Telefon kontaktowy: 663 846 221
27 czerwca 2012 r., Jan Nowak
(data i podpis zleceniobiorcy)
(data i podpis zleceniobiorcy)
Uwaga: To tylko wzór, a dane są fikcyjne. Oświadczenie może być oczywiście modyfikowane wedle własnych potrzeb.
Komentarze