Przejdź do głównej zawartości

Zgłoszenie wypadku przy pracy

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika

Za wypadek przy pracy uważane jest nagle zdarzenie, które zostało wywołane nagłą przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć i nastąpiło w związku z pracą:




  • podczas lub w związku z wykonywaniem wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;
  • podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;
  • w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.
Uwaga! Określone zdarzenie możemy zakwalifikować jako wypadek przy pracy jedynie wówczas, gdy spełnia równocześnie wszystkie cztery warunki podane definicji.   


Wzór zgłoszenia wypadku przy pracy 

......................................................                                              .............................., dnia .................. r.
(imię i nazwisko poszkodowanego)

........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
(oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu
pracodawcy)

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika


Informuję, że w dniu................... r. uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
............................................................................................................
(opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem)

W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący
sposób:......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
(scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu)


Świadkami powyższego wypadku są:


1.........................................................................................................................................................
.................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)
2.........................................................................................................................................................
.................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko)


Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:

1. ............................................................
2. ............................................................

.........................................
(podpis poszkodowanego)

Komentarze

Popularne posty z tego bloga

Wzór upomnienia dla pracownika

Kara upomnienia dla pracownika wzór Pracodawca ma prawo zastosować wobec pracownika, który nie przestrzega ustalonej organizacji oraz porządku w procesie pracy, przepisów BHP, przepisów przeciwpożarowych, a także przyjętego sposobu potwierdzania przybycia i obecności w pracy oraz usprawiedliwiania nieobecności w pracy:

Jak napisać pozew o rozwód?

Wzór pozwu o rozwód
1. Powód i pozwany Powód to osoba, która wnosi pozew o rozwód (może nim być każdy z małżonków), a pozwanym jest małżonek, z którym powód chce się rozwieść. W tym miejscu wpisuje się swoje dane (imię, nazwisko, dokładny adres), a niżej zamieszcza się dane małżonka.

Pozew o alimenty na dziecko wzór

Wzór pozwu o alimentyAlimentów na dziecko można domagać się, gdy nie mamy ślubu lub jesteśmy rozwiedzeni, a nawet, jeśli pozostajemy jeszcze formalnie małżeństwem, ale syn lub córka na stałe przebywają z nami i jest pod nasza opieką.