środa, 19 września 2012



Protokół ustalenia okoliczności wypadku przy pracy


Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy ma obowiązek zapoznania się z treścią protokołu powypadkowego, a gdy wypadek będzie śmiertelny uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag oraz zastrzeżeń do ustaleń, które zawarto  w protokole.

Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony członek  rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy w .................... z powództwem o ustalenie oraz sprostowanie protokołu na podstawie art. 189  Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika może wystąpić także organizacja związkowa, która działa u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika.

Pamiętaj! Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.

W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dopuszcza się wersję czarno-biała druku.

Wzór protokołu ustalenia okoliczności wypadku przy pracy


............................................................
         (nazwa pracodawcy - przedsiębiorstwa)

..........................................................
                    (kod EKD/PKD)

Protokół Nr    ......................... / ............................... r.

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy


1. Zespół powypadkowy w składzie:

a)..................................................................................................................................................

b)...................................................................................................................................................
                                          (imię i nazwisko)                                                             (funkcja)
dokonał w dniach od ........-...........-.............. r. do ...........-...........-............. r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu .........-........-......... r. o godz. ....../...... uległ (a) Pan (i) ............................................................................................ syn (córka) ................................... ur. .......-.......-........ w ...........................................................
                                                                               (dzień- miesiąc- rok)                                   (miejscowość)
zam. w ........-..............       ..................................................... woj. ............................................
                   (kod pocztowy)                                (miejscowość)
ul. ...................................................................... nr ................ m. ...................... zatrudniony(a) w ................................. na stanowisku .......................................................................................
                     (kom. organizacyjna)                                                                                       (nazwa stanowiska)
.............. .................................................
               (kod zawodu) *
 2. Wypadek zgłosiła (a)......................................................................... w dniu ......-.....-...... r.

3. Rodzaj wypadku: **  indywidualny - zbiorowy ,  śmiertelny,  ciężki,  powodujący czasową niezdolność do pracy.

4. Ustalono następujące przyczyny wypadku: ***
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

5. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

6. Stwierdza się, że powyższy wypadek: **             JEST               NIE JEST

-   wypadkiem przy pracy, wypadkiem zrównanym z wypadkiem przy pracy, **
-   wypadkiem przy wykonywaniu umowy agencyjnej lub umowy zlecenia, ****)  **

co uzasadnia się następująco: ***

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

7. W związku z wypadkiem ustalono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, a w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy albo innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia: *****)  ***
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

8. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

9. Stwierdzono, że pracownik będąc w stanie nietrzeźwości przyczynił się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (podać zawartość alkoholu we krwi poszkodowanego albo inne dowody): ***
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

10. Wnioski i środki profilaktyczne: ***
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

11. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwagi i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
................................................................................   .....-.....-........         ............................
(imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub członka rodziny)          (data)                        (podpis)

12. Podpisy członków zespołu uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:

a) ....................................................                     b) ..............................................
                          ( podpis)                                                                                                 (podpis)

13. Protokół sporządzono w dniu:             ........-...........-............. r.

14. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiały sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

15. Protokół zatwierdzono w dniu              .........-.......-............. r.                  
                                                                              .................................................
                                                                                     (podpis pracodawcy)

16. Potwierdzenie odbioru protokołu:  ........................................................................................
                                                        (imię i nazwisko poszkodowanego pracownika    lub członka rodziny)

Data: doręczenia / przesłania: **    .....-......-............ r. .........................................
                                                                                                            (podpis/ nr przesyłki poleconej)


17 Wykaz załączników: ..........................................................      .............................................
                                      ............................................................      .......................................... ...
                                      ............................................................     ..............................................
-->


0 komentarze:


Popularne posty

Etykiety

adwokat akt oskarżenia akta osobowe pracowników alimenty asystent rodziny awans w pracy badania pracownicze bank bank centralny bezpłatne leki bik brak umowy o pracę budżet domowy choroby zawodowe co to jest stosunek pracy CV czas pracy dane osobowe pracownika darowizna deweloper długi spadkowe dodatek mieszkaniowy dodatki do wynagrodzeń dodatkowy urlop macierzyński działalność gospodarcza dziedziczenie dzienny dom opieki egzekucja alimentów ekonomiczna jazda eksmisja emerytura emerytury firma windykacyjna forex fundusz inwestycyjny gara na forex giełda godziny nadliczbowe gospodarstwo agroturystyczne historia kredytowa ike ikze inwestowanie na forex inwestowanie w złoto kapitał początkowy kara dla pracownika kara porządkowa karta dużej rodziny karta kredytowa karta nauczyciela kodeks pracy stosunek pracy komornik kontakty z dzieckiem konto bankowe konto osobiste konto oszczędnościowe kontrola na zwolnieniu lekarskim kontrola pracowników koszty sądowe kredyt kredyt studencki księga przychodów i rozchodów kwalifikacje zawodowe pracownika licytacja komornicza licytacja komornicza mieszkania lokata manager doskonały menadżer mieszkanie mobbing motywacja pracowników nawiązanie stosunku pracy numer telefonu obligacje obligacje skarbowe obrona przed dyskryminacją ochrona emerytalna ochrona przedemerytalna odpowiedzialność pracownika odprawa pośmiertna odstąpienie od umowy odszkodowanie ofe ogłoszenie upadłości ogrzewanie domu okres przedemerytalny opieka opieka nad dzieckiem opieka społeczna oszczędzanie oszczędzanie pieniędzy oszustwo państwowa inspekcja pracy pełnomocnictwo pieniądze z unii europejskiej pit-11 podatek od nieruchomości podróż służbowa podstawowe zasady prawa pracy podwyżka w pracy podział majątku wspólnego polski bank pomoc prawna pomoc prawnika pomoc społeczna porada prawna postępowanie nakazowe powództwo pozew pożyczka praca na czarno praca przy komputerze praca w Irlandii praca w niedziele praca w niemczech praca w porze nocnej praca w szczególnych warunkach praca w święto praca za granicą pracownica w ciąży pracownik młodociany pracownik na chorobowym prawa pacjenta prawa pracownika prawo konsumenckie prawo pracy prywatny samochód osobowy przemoc domowa przepisanie domu przepisy BHP przerwa na karmienie przerwa w pracy przerwy w pracy przywrócenie do pracy rachunki za prąd regulamin pracy regulamin wynagradzania rejestracja telefonu renty rozdzielność majątkowa rozmowa kwalifikacyjna rozwód rzecznik praw pacjenta samochód sanatorium z nfz sanatorium z zus sąd sąd pracy separacja składki zus składniki wynagrodzenia za pracę spadek spółdzielnia socjalna sprzedaż mieszkania stan nieczynny nauczyciela stanowisko pracy stosunek pracy stosunek pracy definicja systemy czasu pracy szukanie pracy środki trwałe świadczenia opiekuńcze świadczenie przedemerytalne świadectwo pracy świadek telefon telepraca telepraca kodeks pracy temperatura w miejscu pracy testament transport sanitarny trzynasta pensja ubezpieczenie ubezpieczenie oc układ zbiorowy pracy ulga na dziecko ulga rehabilitacyjna ulgi podatkowe umorzenie postępowania umowa dożywocia umowa najmu umowa o dzieło umowa o pracę umowa o pracę na zastępstwo umowa o zakazie konkurencji w czasie trwania stosunku pracy umowa z nianią umowa zlecenia umowa zlecenie umowy cywilnoprawne umowy o pracę url urlop bezpłatny urlop macierzyński urlop na opiekę nad dzieckiem urlop na żądanie urlop ojcowski urlop okolicznościowy urlop rodzicielski urlop szkoleniowy urlop wychowawczy urlop wypoczynkowy usługi opiekuńcze ustalenie ojcostwa ustalenie wynagrodzenia za pracę uzdrowisko z nfz użytkowanie wieczyste warunki zatrudnienia wczasy pod gruszą wcześniejsza emerytura włoskie prawo pracy wolontariat wydziedziczenie wyłudzenie kredytu wynagrodzenie chorobowe wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za urlop wynajmem mieszkania wypadek w pracy wypowiedzenie umowy o pracę wypowiedzenie zmieniające wyrok nakazowy zabezpieczenie alimentów zachowek zarabianie na emeryturze zasady prawa pracy zasiedzenie zasiłek chorobowy zasiłek dla bezrobotnych zasiłek macierzyński zasiłek opiekuńczy zasiłek pogrzebowy zasiłki zaświadczenie o zarobkach zaświadczenie o zatrudnieniu zatrudnianie cudzoziemców zatrudnianie młodocianych zawieszona emerytura zażalenie ZFŚS zmiana nazwiska zostać kierownikiem ZUS zwolnienie chorobowe zwolnienie grupowe zwolnienie grupowe pracowników zwolnienie lekarskie zwolnienie pracownika